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雇主責任險附加的雇員24小時意外,是責任險還是意外險?

  • 2021年01月19日
  • 19:35
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序言


2021年1月1日,中國銀保監會制訂的《責任保險業務監管辦法》正式實施。在《辦法》第8條規定,保險公司應當厘清責任保險與財產損失保險、信用保險、保證保險、意外傷害保險等險種的關系,合理確定承保險種。


該規定如何理解?保險實踐中存在的“責任險意外險化”又是什么含義?責任保險與意外傷害保險到底是什么關系?請參看近期某法院判決的一例案例!


案例導讀


公司向保險公司投保雇主責任險附加雇員的24小時意外,保險期間內,公司員工發生交通意外身亡。家屬申請意外險的理賠被拒后起訴至法院。法院會支持家屬的索賠申請嗎?雇主責任險附加的24小時意外屬于什么性質?請看以下案例!


一、公司投保雇主責任險附加雇員的24小時意外,保險期間員工發生意外身故索賠意外險遭拒,法院判決雇主責任險附加的24小時意外屬于責任險非意外險


(一)甲公司向保險公司投保雇主責任險附加雇員24小時意外擴展條款


2018年4月,甲公司向某保險公司投保了一份雇主責任保險,保險單載明員工人數145人,保險期限1年。保單約定,每人人身傷亡責任限額30萬元。


另附加雇主責任險24小時擴展條款,約定,擴展承保被保險人的員工在受雇工作前后24小時內,發生意外傷亡事故時,被保險人依法應承擔的經濟賠償責任。


(二)保險期間內非工作時間,甲公司員工發生交通意外亡故


2018年11月某日17時24分許,甲公司員工周某駕駛二輪摩托車經過某市某路口時,與另一輛機動車發生兩車相撞的交通事故,周某當場身亡。事故責任認定為,因對方車輛的肇事司機無證駕駛,負事故全部責任,周某無責任。


(三)周某家屬向保險公司索賠24小時意外險保險金遭拒成訟


事故發生后,周某的家屬持上述保險單,向某保險公司提出索賠遭拒,周某家屬無奈將某保險公司起訴至法院。


周某的家屬認為:


甲公司向保險公司投保了雇主責任險和擴展承保了員工的24小時人身意外險,周某在工作后的24小時內遭遇意外身故,保險公司應支付人身意外險保險金30萬元。


保險公司認為:


案涉保單承保的是雇主責任險擴展24小時意外,擴展條款仍屬于主險承保范圍,仍屬于責任險范疇,該附加條款不成立人身保險合同關系,家屬的主張與保險合同約定不符。


(四)法院判決雇主責任險附加的雇員24小時意外屬于責任險非意外險


法院審理后認為:


案件的爭議焦點在于保險單中載明的“保險人負責賠償被保險人其雇員在24小時內因工傷和意外事故造成的死亡和傷殘費用”,是否應認定為某保險公司在承保甲公司雇主責任險的基礎上另承保了甲公司雇員的人身保險。


首先,案涉保險單的保險性質是責任保險,并非人身保險。


案涉保險單名為《雇主責任保險(1999版)保險單》,保險單中約定保險責任名稱為雇主責任,保險單在開頭部分關于訂立保險單的目的中,已明確載明“保險人同意按本保險單的規定,負責賠償在本保險單明細表中列明的保險期限內,被保險人依法和勞動合同應承擔的醫療費及經濟賠償責任,并特立本保險單為憑”,


按此約定,案涉保險單中所列的保險責任均以被保險人應承擔的責任為基礎,即案涉保險單的保險性質是責任保險,并非人身保險。


其次,雇主責任險與人身保險的被保險人并不相同。


雇主責任險屬于財產保險,以雇主為被保險人;而人身保險則以自然人為被保險人。案涉保險單中載明的被保險人是甲公司而非周某或甲公司員工。


因此,案涉保險單所列的被保險人情況,也說明該保險單中并未承保人身保險。


再次,案涉保險單的備注也并未改變保險的性質。


案涉保險單中的備注,是針對雇主責任險所作備注,不能脫離雇主責任險的責任基礎,即備注僅屬于對雇主責任險賠償范圍的擴展,但仍然是以雇主需要承擔責任為前提,并未改變保險的性質,且備注亦對此有更明確的解釋。


另外,甲公司認可只投保了雇主責任險,未投保人身意外險。


案涉保險由甲公司投保,而甲公司陳述,其所投保的亦只是雇主責任險,并無人身意外險。


因此,法院審理后,認為,周某家屬主張的意外險保險金無事實依據,至于雇主責任險項下的賠償,須另案主張,判決駁回了周某家屬的全部訴訟請求。


周某家屬不服一審判決提出上訴,二審維持原判。


二、案件分析點評:主險項下的附加險應與主險性質保持一致


本案屬于責任險意外險化后產生的爭議糾紛。本案產生爭議的原因,在于主險為雇主責任險,擴展承保了雇員的24小時意外風險。就擴展部分,到底屬于意外險還是雇主責任險,保險公司和員工家屬產生了爭議。


要評判雙方的對錯,需要厘清以下幾個問題:


關于保險合同的主險與附加險到底是什么關系?主險與附加險是不是應該屬于同一性質的保險?保險產品銷售組合又是什么意思?


(一)保險合同的主險與附加險的性質應保持一致


筆者試圖查找關于主險與附加險到底屬于什么關系的文章,并未檢索到,但是從以下幾點,可以得出主險與附加險應屬于同一產品性質的結論。


1、監管文件的規定


在原中國保監會于2016年12月30日印發的現行有效的《財產保險公司保險產品開發指引》第三章命名規則部分第九條規定,保險條款和保險費率名稱應當清晰明了,能客觀全面反映保險責任的主要內容,名稱不得使用易引起歧義的詞匯,不得曲解保險責任,不得誤導消費者。


第十條規定, 附加險保險條款和保險費率名稱應當符合以下格式:(保險公司名稱)+(主險名稱)+附加+(地方性產品地域名稱)+主要保險責任描述(險種)+(版本)。


根據上述命名規則,附加險名稱須載明附加主險的名稱。既然附加險附著在主險上,說明二者的性質應為一致。


保險實踐中,除名稱的上述要求外,附加險的保險條款一般也會約定:與主險不一致之處,以附加險為準,附加險未提及的內容,以主險為準。說明附加險只是在保險責任等個別內容上與主險有所區別。而在保險合同主體(即被保險人)方面不應該不一致。


2、從出具保單的個數及形式來判定


主險與附加險如果出具了一張保單,主險的投保人與附加險的投保人,主險的被保險人與附加險的投保人均必須一致。


案涉的保單,出具了一張保單,如果認為是雇主責任險加員工的意外險,二者的投保人雖都為甲公司,但是被保險人并不一致,雇主責任險的被保險人為甲公司,而意外險的被保險人為員工。


一張保單是沒有辦法涵蓋兩個不同保險大類的保險產品要素的,故主險與附加險的產品性質應為一致。


3、從保險責任來判斷


雇主責任險為責任保險,承保的是雇主對雇員的法律責任,其法律基礎為《勞動合同法》《工傷保險條例》《工傷保險條例實施細則》,在上述法律法規等的相關規定中,并無員工在非工作時間,發生意外事故造成損失,雇主需要對雇員承擔賠償責任的規定。


也就是,雇主對雇員的責任,限于工作時間以及上下班途中。如果非工作時間發生意外,不屬于雇主的賠償范圍。


(二)保險產品組合的不同保險產品性質不必保持一致


保險合同的主險與附加險的關系,不同于保險產品組合。


原中國保監會制訂的現行有效的《財產保險公司保險條款和保險費率管理辦法》第十六條規定,保險機構可以對已經審批或者備案的保險條款和保險費率進行組合式經營使用。


保險組合是保險公司經營中,將不同的產品保障組合在一起,推薦給同一個客戶的銷售行為。此種保險產品組合,是一種商業保險計劃,非最終保單,最終仍應以出具的保單為準,來界定保險產品的性質。


此種保險組合的產品不一致,投保時要分別不同險種出具不同的保單。


比如本案,如果甲公司投保的是保險公司的雇主責險加員工的24小時意外險的保險組合,那么就會出具兩張不同的保單,一張被保險人為甲公司的雇主責任險保單,一張被保險人為員工的意外險保單。


那么,員工發生保單約定的意外事故,家屬或本人就可持意外險保單向保險公司進行索賠。


假如保險公司推出的是雇主責任險附加擴展員工的24小時意外,因附加險為雇主險的附加險,非獨立存在的險種,故仍應按主險的責任進行界定。


也就是即使員工在非工作時間發生了意外造成損失,仍應根據主險,評判雇主是否對雇員承擔賠償責任,來確定保險公司是否應承擔保險賠償責任。


(三)本案投保人的訴訟思路的選擇分析


本案的被保險人家屬,選擇了以意外險的保險合同糾紛提出索賠。假如按雇主責任險索賠,能否得到支持呢?


1、雇主責任險擴展的雇主的24小時意外的前提,須以雇主對雇員的意外存在法律規定的賠償責任為前提。


一般在非工作時間(上下班路途除外),雇員發生的意外事故,從法律基礎上,雇主并不存在責任,也就不存在賠償的基礎。


2、本案分析屬于雇員上下班途中發生的意外事故,根據工傷保險條例,屬于雇主承擔責任的范圍。


本案發生的時間和地點,應為下班的路途中,為交通事故意外,且周某無責任。根據正常邏輯,其身亡的全部損失,家屬應該已從肇事車輛的交強險和商業三者險中全部獲得了賠償。


因雇主責任險和車輛的三者險均屬于責任險,為財產險范疇,因此均適用財產險的損失補償原則。


也就是家屬只能獲得該員工亡故的一份損失,該損失根據《最高人民法院人身損害賠償糾紛》確定的標準計算一份損失。


因車險已經全部賠償了其損失,已經不存在需要雇主責任險再行賠償的任何損失了。所以,家屬選擇了以意外險的案由進行索賠。


三、嚴格界定責任險與人身意外險的邊界,依法合規經營


責任險的意外險化,是指用責任險承保了意外險保障的風險。保險實踐中,保險公司推出的雇主責任險附加雇員的24小時意外保障,因非工作時間的意外,并無雇主責任的法律基礎,但很多保險公司自愿賠償了此種損失,也就是用雇主責任險賠付了不屬于雇主責任險范圍的風險,導致雇主責任險的賠付率上升,給投保人造成了誤解,模糊了雇主責任險和意外險的界限。


實踐中,很多保險公司也會推出針對某個民事主體的保險產品保障組合,但商業保險計劃非保險合同。保險公司推出此類涉及不同險種的保險保障組合,需要對投保客戶分別進行解釋和明確說明,以避免理解和認識誤區,減少糾紛的產生。


作為保險公司,依法合規經營,將不同險種之間的責任進行清晰的界定,然后投保時進行充分的明確說明,既是保險公司對保險消費者應盡的法定義務,也是避免糾紛產生,保護雙方合法權益的手段。


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